Nexo causal: como fundamentar no laudo

A análise de causalidade foi conduzida segundo os critérios de Hill, aplicados ao caso concreto:

1) força de associação — magnitude da associação entre a exposição descrita e o agravo observado; associações fortes são menos explicáveis por viés ou confundimento.

2) consistência — reprodutibilidade do achado em diferentes estudos, populações e cenários ocupacionais.

3) especificidade — correspondência entre uma exposição e um desfecho determinado, critério de valor relativo nas doenças multicausais.

4) temporalidade — requisito indispensável: a exposição deve preceder o surgimento da doença, com período de latência compatível.

5) gradiente dose-resposta — agravamento do quadro proporcional à intensidade, frequência e duração da exposição.

6) plausibilidade biológica — existência de mecanismo fisiopatológico conhecido capaz de explicar o dano.

7) coerência — compatibilidade da hipótese com o conjunto do conhecimento clínico e epidemiológico disponível.

8) evidência experimental — melhora após afastamento do agente ou após medida de controle do risco (e recidiva ao retorno).

9) analogia — existência de relação causal já aceita entre agentes ou quadros semelhantes.

Observação metodológica: os critérios não são lista de verificação cumulativa; a temporalidade é condição necessária, e os demais compõem juízo de probabilidade técnica, nunca de certeza absoluta.

Aplicados os critérios clássicos de Simonin para aferição do nexo entre o evento e o dano:

A) natureza adequada da lesão — a lesão é do tipo que o evento descrito é capaz de produzir.

B) adequação do evento — o evento possui energia/intensidade suficiente para causar o dano alegado.

C) concordância topográfica — a região anatômica lesionada coincide com a região atingida.

D) concordância cronológica — o intervalo entre o evento e o aparecimento da lesão é compatível com a história natural do agravo.

E) exclusão de causa estranha — afastamento razoável de outra causa suficiente para explicar isoladamente o quadro.

F) continuidade evolutiva — sequência clínica e documental sem solução de continuidade entre o evento e o estado atual.

Classificação de Schilling para doenças relacionadas ao trabalho:

Grupo i — o trabalho é causa necessária (doenças profissionais em sentido estrito: silicose, saturnismo, PAIR em exposição sustentada a ruído).

Grupo ii — o trabalho é fator contributivo, mas não necessário (doenças de etiologia multicausal em que a atividade atua como concausa: hipertensão, transtornos mentais, doença coronariana).

Grupo iii — o trabalho é fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (asma ocupacional, dermatoses, lombalgia e quadros osteomusculares agravados pela sobrecarga biomecânica).

Nos grupos ii e iii o reconhecimento pericial se dá na forma de concausa, não sendo exigível exclusividade causal do trabalho.

A concausa não rompe o nexo: segundo o art. 21, i, da lei 8.213/91, equipara-se ao acidente do trabalho o evento que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte, perda ou redução da capacidade, ou produzido lesão que exija atenção médica.

Concausa preexistente — condição anterior (degenerativa, constitucional ou mórbida) sobre a qual a atividade incide, agravando-a ou antecipando sua expressão clínica.

Concausa concomitante — fator extralaboral que atua simultaneamente ao fator ocupacional.

Concausa superveniente — fator posterior que agrava o dano já instalado (inclusive intercorrência terapêutica).

Na conclusão, recomenda-se explicitar o grau de participação do trabalho (causa única, concausa preponderante ou concausa acessória), fundamentado nos elementos documentais e clínicos.

Espécies de nexo técnico previdenciário (art. 337 do decreto 3.048/99):

I) nexo técnico profissional ou do trabalho — decorrente da associação entre o agravo e a exposição constante das listas a e b do anexo ii.

Ii) nexo técnico por doença equiparada a acidente do trabalho — decorrente de acidente ou condição especial de trabalho documentada no caso concreto.

Iii) nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP) — presunção estatística decorrente da correlação entre o CID-10 do agravo e o CNAE da empresa (lista c).

O NTEP é presunção relativa: pode ser afastado por evidência técnica individual em sentido contrário, assim como a ausência de NTEP não exclui nexo demonstrável pela análise do posto de trabalho.

Afasta-se o nexo quando, de forma cumulativa: (i) o quadro possui história natural degenerativa/constitucional independente; (ii) não há compatibilidade biomecânica ou dose-resposta entre a exposição documentada e o agravo; (iii) a cronologia é incompatível (quadro anterior ao vínculo ou latência insuficiente); (iv) os documentos ocupacionais não registram o agente de risco alegado.

A ausência de nexo deve ser afirmada com base em elementos positivos de exclusão, e não apenas na insuficiência de prova documental, ressalvando-se expressamente o que não pude ser aferido.