Biblioteca pericial

A análise de causalidade foi conduzida segundo os critérios de Hill, aplicados ao caso concreto:

1) força de associação — magnitude da associação entre a exposição descrita e o agravo observado; associações fortes são menos explicáveis por viés ou confundimento.

2) consistência — reprodutibilidade do achado em diferentes estudos, populações e cenários ocupacionais.

3) especificidade — correspondência entre uma exposição e um desfecho determinado, critério de valor relativo nas doenças multicausais.

4) temporalidade — requisito indispensável: a exposição deve preceder o surgimento da doença, com período de latência compatível.

5) gradiente dose-resposta — agravamento do quadro proporcional à intensidade, frequência e duração da exposição.

6) plausibilidade biológica — existência de mecanismo fisiopatológico conhecido capaz de explicar o dano.

7) coerência — compatibilidade da hipótese com o conjunto do conhecimento clínico e epidemiológico disponível.

8) evidência experimental — melhora após afastamento do agente ou após medida de controle do risco (e recidiva ao retorno).

9) analogia — existência de relação causal já aceita entre agentes ou quadros semelhantes.

Observação metodológica: os critérios não são lista de verificação cumulativa; a temporalidade é condição necessária, e os demais compõem juízo de probabilidade técnica, nunca de certeza absoluta.

Aplicados os critérios clássicos de Simonin para aferição do nexo entre o evento e o dano:

A) natureza adequada da lesão — a lesão é do tipo que o evento descrito é capaz de produzir.

B) adequação do evento — o evento possui energia/intensidade suficiente para causar o dano alegado.

C) concordância topográfica — a região anatômica lesionada coincide com a região atingida.

D) concordância cronológica — o intervalo entre o evento e o aparecimento da lesão é compatível com a história natural do agravo.

E) exclusão de causa estranha — afastamento razoável de outra causa suficiente para explicar isoladamente o quadro.

F) continuidade evolutiva — sequência clínica e documental sem solução de continuidade entre o evento e o estado atual.

Classificação de Schilling para doenças relacionadas ao trabalho:

Grupo i — o trabalho é causa necessária (doenças profissionais em sentido estrito: silicose, saturnismo, PAIR em exposição sustentada a ruído).

Grupo ii — o trabalho é fator contributivo, mas não necessário (doenças de etiologia multicausal em que a atividade atua como concausa: hipertensão, transtornos mentais, doença coronariana).

Grupo iii — o trabalho é fator desencadeante ou agravante de doença preexistente (asma ocupacional, dermatoses, lombalgia e quadros osteomusculares agravados pela sobrecarga biomecânica).

Nos grupos ii e iii o reconhecimento pericial se dá na forma de concausa, não sendo exigível exclusividade causal do trabalho.

A concausa não rompe o nexo: segundo o art. 21, i, da lei 8.213/91, equipara-se ao acidente do trabalho o evento que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte, perda ou redução da capacidade, ou produzido lesão que exija atenção médica.

Concausa preexistente — condição anterior (degenerativa, constitucional ou mórbida) sobre a qual a atividade incide, agravando-a ou antecipando sua expressão clínica.

Concausa concomitante — fator extralaboral que atua simultaneamente ao fator ocupacional.

Concausa superveniente — fator posterior que agrava o dano já instalado (inclusive intercorrência terapêutica).

Na conclusão, recomenda-se explicitar o grau de participação do trabalho (causa única, concausa preponderante ou concausa acessória), fundamentado nos elementos documentais e clínicos.

Espécies de nexo técnico previdenciário (art. 337 do decreto 3.048/99):

I) nexo técnico profissional ou do trabalho — decorrente da associação entre o agravo e a exposição constante das listas a e b do anexo ii.

Ii) nexo técnico por doença equiparada a acidente do trabalho — decorrente de acidente ou condição especial de trabalho documentada no caso concreto.

Iii) nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP) — presunção estatística decorrente da correlação entre o CID-10 do agravo e o CNAE da empresa (lista c).

O NTEP é presunção relativa: pode ser afastado por evidência técnica individual em sentido contrário, assim como a ausência de NTEP não exclui nexo demonstrável pela análise do posto de trabalho.

Afasta-se o nexo quando, de forma cumulativa: (i) o quadro possui história natural degenerativa/constitucional independente; (ii) não há compatibilidade biomecânica ou dose-resposta entre a exposição documentada e o agravo; (iii) a cronologia é incompatível (quadro anterior ao vínculo ou latência insuficiente); (iv) os documentos ocupacionais não registram o agente de risco alegado.

A ausência de nexo deve ser afirmada com base em elementos positivos de exclusão, e não apenas na insuficiência de prova documental, ressalvando-se expressamente o que não pude ser aferido.

A caracterização de distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho exige a demonstração conjunta de: (i) diagnóstico clínico definido, com substrato anatômico ou funcional; (ii) exposição ocupacional a fatores de risco em intensidade, frequência e duração relevantes; (iii) compatibilidade biomecânica entre o segmento acometido e a tarefa; (iv) cronologia coerente; (v) exclusão ou dimensionamento de causas não ocupacionais.

Fatores de risco a descrever: repetitividade de ciclos curtos, uso de força e preensão sustentada, posturas forçadas ou mantidas (elevação de ombro acima de 60°, flexoextensão e desvio ulnar de punho, rotação de tronco), compressão mecânica localizada, vibração de segmentos e de corpo inteiro, ritmo e pressão de tempo, ausência de pausas e de rotatividade de tarefas, fatores organizacionais e psicossociais.

É essencial descrever a tarefa real (e não apenas a denominação do cargo), com estimativa de ciclos/hora, cargas manipuladas, jornada e pausas.

Ombro — síndrome do impacto, tendinopatia/ruptura do supraespinhal, bursite subacromial, tendinopatia do cabo longo do bíceps. Risco: elevação repetida/sustentada acima da linha dos ombros. Diferencial: ombro congelado, artrose acromioclavicular, radiculopatia c5-c6, discinesia escapular.

Cotovelo — epicondilite lateral e medial, bursite olecraniana, compressão do nervo ulnar no túnel cubital. Risco: preensão com força e rotação de antebraço. Diferencial: síndrome do interósseo posterior, artropatia radiocapitelar.

Punho e mão — tenossinovite dos flexores/extensores, tenossinovite estenosante de de quervain, dedo em gatilho, síndrome do túnel do carpo. Risco: repetitividade com desvio e força, vibração. Diferencial: hipotireoidismo, diabetes, gravidez, artrite reumatoide, rizartrose.

Coluna — lombalgia e cervicalgia mecânicas, discopatia degenerativa, hérnia discal com ou sem radiculopatia. Risco: levantamento e transporte manual de cargas, flexão/rotação repetida, vibração de corpo inteiro, postura sentada prolongada sem suporte. Diferencial: espondiloartropatias, osteoporose com fratura, neoplasia, causa visceral.

Registrar sempre a correlação entre o segmento acometido e o segmento exigido pela tarefa; a discordância topográfica é elemento forte contra o nexo.

PPP — perfil profissiográfico previdenciário: períodos, funções, agentes nocivos, intensidade/concentração, técnica de medição e responsável técnico.

LTCAT e PGR (antigo ppra) — reconhecimento e avaliação dos riscos do posto, medições quantitativas, medidas de controle adotadas e sua efetividade.

PCMSO e aso — exames admissional, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional: permitem datar o início dos sintomas e verificar aptidão declarada ao longo do vínculo.

CAT — data do evento, descrição, CID informado, emissor; sua ausência não afasta o nexo.

Descrição real de tarefas, fichas de produção, escalas, controles de jornada, laudos de análise ergonômica (NR-17) e prontuários do sesmt.

Confrontar sempre o declarado pelo periciando com o documentado nos autos, explicitando divergências.

NR-1 — gerenciamento de riscos ocupacionais (PGR), inventário de riscos e plano de ação.

NR-7 — PCMSO e controle médico dirigido aos riscos identificados.

NR-9 — avaliação de exposição a agentes físicos, químicos e biológicos.

NR-17 — ergonomia: mobiliário, levantamento e transporte de cargas, organização do trabalho, pausas e avaliação ergonômica preliminar/aet.

Roteiro pericial: (i) identificar a tarefa crítica; (ii) descrever posturas, forças e ciclos; (iii) verificar existência e cumprimento de pausas e rotatividade; (iv) conferir se os riscos estão inventariados no PGR e controlados; (v) correlacionar com o segmento anatômico acometido.

Graduar a repercussão em: (i) sem repercussão funcional; (ii) limitação sem redução de capacidade laborativa; (iii) redução parcial da capacidade para a função habitual, com aptidão para outras atividades; (iv) incapacidade total para a função habitual; (v) incapacidade total e multiprofissional.

Para cada graduação, indicar: restrições objetivas (carga máxima, proibição de elevação acima dos ombros, de postura mantida, de vibração), possibilidade de readaptação na mesma empresa, necessidade de reabilitação profissional e prognóstico de recuperação.

A aptidão deve ser aferida frente à função realmente exercida, considerando idade, escolaridade e histórico profissional do(a) periciando(a).

Auxílio por incapacidade temporária (antigo auxílio-doença) — incapacidade total e temporária para a atividade habitual, com expectativa de recuperação; exige fixação de DII e estimativa de prazo (DCB).

Aposentadoria por incapacidade permanente (antiga aposentadoria por invalidez) — incapacidade total e permanente, insuscetível de reabilitação para atividade que garanta a subsistência; a análise considera idade, escolaridade e histórico laboral.

Auxílio-acidente — sequela consolidada decorrente de acidente de qualquer natureza que implique redução permanente da capacidade para o trabalho habitual; não exige incapacidade, mas sim redução funcional definitiva (anexo iii do decreto 3.048/99).

BPC/loas — impedimento de longo prazo (igual ou superior a 2 anos) que obstrua a participação plena e efetiva em igualdade de condições, aferido por avaliação biopsicossocial fundada na CIF (funções e estruturas, atividades, participação e fatores ambientais).

Majoração de 25% (art. 45 da lei 8.213/91) — necessidade de assistência permanente de terceiros.

Isenção de imposto de renda — moléstia constante do art. 6º, xiv, da lei 7.713/88, com data de diagnóstico e laudo específico.

DID — data de início da doença: momento em que se documenta o primeiro elemento diagnóstico do agravo, ainda sem repercussão incapacitante.

DII — data de início da incapacidade: momento em que o agravo passa a impedir o exercício da atividade habitual. Deve ser fixada a partir do elemento objetivo mais antigo e consistente: relatório ou atestado circunstanciado, exame de imagem, internação, procedimento cirúrgico, início de afastamento ou cessação do benefício anterior. Na ausência de lastro, adota-se a data do exame pericial, com ressalva expressa do motivo.

DCB — data de cessação do benefício: prazo estimado para recuperação, fundado em protocolo terapêutico e história natural do agravo (indicar meses e justificar).

DPR — data de pedido de reabilitação/encaminhamento, quando há incapacidade definitiva para a função habitual com potencial de readaptação.

Regra de ouro: toda data afirmada no laudo deve apontar o documento e a folha dos autos que a sustenta.

Classificar sempre em dois eixos: extensão (parcial ou total) e duração (temporária ou permanente), com justificação clínica para cada eixo.

Incapacidade parcial — impede algumas tarefas ou exige restrições, preservando parte da capacidade produtiva.

Incapacidade total — impede o exercício da atividade habitual em sua integralidade.

Temporária — há prognóstico razoável de recuperação com tratamento disponível.

Permanente — estabilização do quadro sem perspectiva terapêutica de reversão.

A insuscetibilidade de reabilitação deve considerar: natureza e irreversibilidade da lesão, idade, escolaridade, qualificação, histórico ocupacional restrito a esforço físico, comorbidades e adesão/resposta a tratamentos já realizados.

Quando indicada reavaliação, fixar prazo e exames/condutas necessários até então.

A avaliação pela CIF organiza-se em quatro domínios: (i) funções e estruturas do corpo (deficiências); (ii) atividades (limitações na execução de tarefas); (iii) participação (restrições no envolvimento em situações de vida: trabalho, estudo, vida comunitária); (iv) fatores ambientais e pessoais (barreiras e facilitadores).

Qualificadores sugeridos: 0 — nenhuma; 1 — leve; 2 — moderada; 3 — grave; 4 — completa. Registrar o domínio, o qualificador e a evidência observada.

Para o BPC, demonstrar o impedimento de longo prazo (≥ 2 anos) e a obstrução à participação plena, em igualdade de condições com as demais pessoas, evitando análise puramente diagnóstica.

Roteiro: (i) identificar o evento e sua mecânica; (ii) descrever as lesões iniciais documentadas (atendimento de urgência, imagens, cirurgias); (iii) verificar a consolidação das lesões; (iv) descrever a sequela atual com medidas objetivas (goniometria, perimetria, força, marcha); (v) quantificar o dano funcional.

Quantificação: utilizar a tabela anexa à lei 6.194/74 (dpvat/susep) para percentuais de perda por segmento, graduando a repercussão em intensa (75%), média (50%), leve (25%) ou residual (10%) quando a perda for parcial.

Dano estético: graduar em leve, moderado ou grave considerando localização, visibilidade habitual, extensão, alteração de relevo e cor, possibilidade de correção cirúrgica e repercussão psicossocial — sem juízo moral ou estético pessoal.

A capacidade não se presume ausente pelo diagnóstico: avalia-se a aptidão para praticar atos determinados. O roteiro compreende: (i) diagnóstico e estado evolutivo; (ii) exame do estado mental (orientação, atenção, memória, linguagem, funções executivas, crítica e juízo); (iii) desempenho funcional em AVD e AIVD, com ênfase na gestão financeira e de medicamentos; (iv) testes de rastreio aplicados; (v) informações de acompanhante/informante; (vi) risco de exploração ou prejuízo patrimonial.

A conclusão deve especificar para quais atos há necessidade de apoio (atos patrimoniais e negociais) e quais permanecem preservados (existenciais: corpo, saúde, voto, trabalho, casamento, planejamento familiar), conforme o art. 85 da lei 13.146/2015.

O estatuto da pessoa com deficiência (lei 13.146/2015) consagra a capacidade como regra e a curatela como medida extraordinária, proporcional, restrita a atos de natureza patrimonial e negocial, pelo menor tempo possível.

A tomada de decisão apoiada (art. 1.783-a do código civil) é alternativa menos restritiva: a pessoa mantém sua capacidade e elege ao menos duas pessoas idôneas para apoiá-la em decisões determinadas.

Parâmetros para indicação pericial: (i) há compreensão da natureza do ato e capacidade de manifestar escolha? Se sim, preferir decisão apoiada; (ii) há ausência grave e persistente de crítica, com risco concreto de prejuízo patrimonial ou de exploração? Considerar curatela parcial, delimitando os atos; (iii) indicar prazo de reavaliação.

Registrar sempre a vontade e as preferências manifestadas pelo(a) periciando(a).

A avaliação funcional da decisão segue quatro habilidades (modelo maccat/ace), aplicadas ao ato concreto em discussão:

Compreensão — reproduz, com suas palavras, a natureza do ato, seus termos e consequências.

Apreciação — reconhece que a situação e seus efeitos se aplicam a si mesmo (ausência de negação ou delírio interferente).

Raciocínio — compara alternativas, pondera consequências e demonstra consistência lógica.

Expressão de escolha — comunica uma decisão estável no tempo.

Registrar perguntas formuladas e respostas obtidas, pois a conclusão sobre capacidade decisional deve ser demonstrável e não meramente assertiva.

MEEM (minimental) — 0 a 30 pontos; rastreio global com pontos de corte ajustados à escolaridade (usualmente 24 para escolaridade alta, 18-22 para baixa e ~13 para analfabetos). Baixa sensibilidade para déficit executivo e comprometimento leve.

MOCA — 0 a 30 pontos (corte habitual 26, +1 ponto se escolaridade ≤ 12 anos); superior ao MEEM para comprometimento cognitivo leve e disfunção executiva.

Ace-r — 0 a 100 pontos em cinco domínios (atenção/orientação, memória, fluência, linguagem, visuoespacial); útil para perfil de déficits.

CDR — estadiamento clínico de demência: 0 (ausente), 0,5 (questionável), 1 (leve), 2 (moderada), 3 (grave), com base em entrevista com o paciente e informante.

Teste do desenho do relógio (TDR) — avalia planejamento, abstração e habilidade visuoconstrutiva; útil como complemento objetivo e de fácil registro no laudo.

Fluência verbal semântica (animais/1 min) — desempenho esperado ≥ 13 com escolaridade e ≥ 9 sem escolaridade formal.

Ressalvas obrigatórias: escolaridade, analfabetismo, déficit sensorial (visão/audição), depressão, delirium, uso de psicofármacos, dor e fadiga podem rebaixar o desempenho — registrar e considerar na interpretação. Teste de rastreio não estabelece diagnóstico nem, isoladamente, incapacidade.

Katz — atividades básicas de vida diária (banho, vestir-se, higiene, transferência, continência, alimentação); mede dependência elementar.

Lawton-Brody — atividades instrumentais (telefone, compras, preparo de alimentos, limpeza, lavanderia, transporte, medicação, finanças); essencial em capacidade civil, pois avalia gestão de dinheiro e medicamentos.

Pfeffer / FAQ — questionário aplicado ao informante (0 a 30); escore ≥ 5 sugere comprometimento funcional relevante.

Barthel — 0 a 100; gradua dependência nas AVD, útil em sequelas neurológicas e ortopédicas graves.

Tinetti — equilíbrio e marcha (0 a 28); escore < 19 indica alto risco de quedas.

IVCF-20 — índice de vulnerabilidade clínico-funcional: triagem multidimensional do idoso (0 a 40), com risco alto a partir de 15 pontos.

IQCODE e GDS-15 — respectivamente, percepção de declínio cognitivo pelo informante e rastreio de depressão no idoso (GDS-15 ≥ 6 sugestivo), importantes para diferenciar depressão de demência.

A conclusão funcional deve articular escores + observação direta + relato do informante, nunca um escore isolado.

EVA / ENV — intensidade de dor de 0 a 10 no momento do exame e nas últimas semanas; medida subjetiva, deve ser confrontada com sinais objetivos.

DASH / quickdash — incapacidade de membro superior (0 a 100; maior = pior).

Roland-Morris (0 a 24) e Oswestry (0 a 100%) — incapacidade por lombalgia.

WOMAC — dor, rigidez e função em joelho e quadril.

Dn4 — rastreio de dor neuropática (≥ 4 pontos sugestivo).

Sinais de inconsistência a registrar objetivamente, sem juízo acusatório: discrepância entre amplitude ativa e passiva, ausência de hipotrofia em membro alegadamente inutilizado, calosidades incompatíveis com o desuso, força variável ao longo do exame e testes de distração.

O perito é auxiliar do juízo (CPC, art. 149) e atua com imparcialidade, devendo cumprir o encargo no prazo, sob pena de substituição e multa (arts. 157 e 468).

Impedimento e suspeição (arts. 148 e 467): deve-se recusar a nomeação quando houver relação assistencial prévia com a parte, interesse no resultado, vínculo com empregador ou seguradora envolvida, ou qualquer circunstância que comprometa a isenção.

O laudo deve conter (art. 473): exposição do objeto da perícia, análise técnica ou científica realizada, indicação do método utilizado com esclarecimento sobre seu caráter predominantemente aceito, e resposta conclusiva a todos os quesitos, em linguagem simples e coerente.

É vedado ao perito ultrapassar os limites de sua designação e emitir opiniões pessoais que excedam o exame técnico (art. 473, §2º). Esclarecimentos complementares seguem o art. 477, §2º.

Usar linguagem impessoal e técnica, evitando adjetivação, juízo moral sobre a parte e expressões de convicção sem lastro ('certamente', 'é óbvio').

Distinguir sempre três planos: o que foi relatado pelo(a) periciando(a); o que consta dos documentos; o que foi constatado no exame pericial.

Não afirmar diagnóstico, data ou exposição sem suporte documental ou de exame; quando insuficiente, consignar expressamente a limitação.

Quesitos impertinentes, jurídicos ou fora da especialidade: responder de forma respeitosa indicando não se tratar de matéria médico-pericial, sem deixar o quesito sem resposta.

Observar o sigilo: divulgar apenas o estritamente necessário à finalidade da perícia, evitando dados clínicos alheios ao objeto.

1) número do processo, partes, juízo e data da perícia conferem com os autos?

2) todos os quesitos (juízo, autor e réu) foram respondidos, inclusive os complementares?

3) as datas afirmadas (DID/DII/DCB, data do evento) indicam o documento que as sustenta?

4) o exame físico tem medidas objetivas (goniometria, força, perimetria, marcha, testes especiais)?

5) os critérios técnicos invocados estão efetivamente aplicados ao caso, e não apenas citados?

6) a conclusão responde ao objeto e é coerente com a discussão?

7) há ressalva sobre limitações e sobre documentos faltantes?

8) nome, crm, assinatura e data constam do encerramento?

Preâmbulo — identificação do perito, do juízo, do processo, das partes, data e local do exame.

Histórico — síntese dos autos: pedido, alegações, documentos médicos e ocupacionais relevantes.

Anamnese pericial dirigida — queixa, história do agravo, tratamentos, antecedentes, hábitos, história ocupacional.

Exame físico / descrição — objetivo, com medidas e testes.

Exames complementares — descrição e crítica (data, qualidade, correlação clínica).

Discussão — confronto entre fatos, documentos e literatura, com aplicação explícita dos critérios de causalidade.

Conclusão — resposta sintética ao objeto da perícia.

Respostas aos quesitos — numeradas, objetivas e coerentes com a conclusão.

Encerramento — declaração de imparcialidade, disponibilidade para esclarecimentos, assinatura e crm.